Toestemmingsformulier behandelovereenkomst

Naam van ouder(s)/verzorger(s)

Naam van zoon/dochter

Geboortedatum van zoon/dochter

Toestemming voor AVG

Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

Toestemming verzekering

Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is, het is mijn verantwoordelijkheid op de hoogte te zijn van mijn vergoedingen.

Toestemming verhindering

Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail info@lekkeretenenfit.nl en/of voicemail via telefoonnummer 06-83233342 (Merle) of 06-35623884 (Feline) Bij niet of te laat afmelden zal er €20,- in rekening gebracht worden.

Toestemming overleg derden

Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.

Toestemming contact

Ik geef toestemming voor contact over bijvoorbeeld de afspraak of delen van informatie met mijn eigen diëtist via whatsapp, sms, email en/of telefoon

Ik geef toestemming voor het versturen van rapportages naar de verwijzer.

Ja Nee

Ik geef toestemming voor het versturen van rapportages naar de huisarts.

Ja Nee

Kennis genomen van de algemene voorwaarden

Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van LEEF Lekker eten en fit.